Неспецифічний брижових лімфаденіт


Неспецифічний брижових лімфаденіт став носити все більш популярний характер у хірургічній та інфекційної практиці. Мезентеріальний лімфаденіт, або просто мезаденит, найбільш часто зустрічається в дитячому віці, але не рідкісні випадки виявлення даної патології і у дорослих людей.

Мезаденит це запальне захворювання лімфатичних вузлів, розташованих в брижі кишечника.

В даний час у різних фахівців існують кілька теорій про причини виникнення даного захворювання, що говорить про поки до кінця достовірно не вивченою етіології мезентериального лімфаденіту.

Найбільш поширеною теорією є інфекційна. До збудників відносять: віруси, що викликають гострі респіраторні захворювання ентеро і аденовіруси, вірус, що викликає мононуклеоз вірус Епштейна-Барра, цитомегаловірус, ієрсинії, стафілокок, збудники гострої кишкової інфекції - сальмонела, кишкова паличка та інші, а також паличка Коха, що викликає туберкульоз.

Причиною настільки множинного спектру збудників мезаденита, є той факт, що черевна порожнина просто рясніє даними мікроорганізмами, а велика кількість лімфатичних вузлів розташованих в брижі є так званим бар'єром для патогенної флори. Але найчастіше імунна система слабшає або кількість патогенів занадто велике, і в такому випадку відбувається запалення лімфатичних вузлів, які взяли на себе перший удар інфекції.

У клінічній класифікації розрізняють наступні види мезаденита:

За походженням:

- Неспецифічний,

- Простий,

- Гнійний,

- Туберкульозний,

- Псевдотуберкулезний.

За клінічним перебігом:

- Гострий,

- Хронічний.

На малюнку зображені брижових і пристінкові лімфатичні вузли відповідно.

Клінічна картина

Як правило, захворювання носить гострий характер. Починається з незначних болів у животі в області пупка, що дає привід хворим підозрювати у себе нетравлення або легке отруєння і не звертатися до лікаря. Буквально через пару годин больовий синдром посилюється і приймає схваткообразний або ниючий інтенсивний характер. Тривалість коливається від 3 4:00 до 2 - 3 днів, що зустрічається досить рідко. Незважаючи на лихоманку, супроводжуючу буквально з перших годин дане захворювання, загальний стан хворого залишається задовільним. Хворі часто відзначають появу нудоти, періодично блювоти. Характерно для даного захворювання розлад кишечника, що проявляється діарея або запор. Не рідко при огляді таких хворих виявляються симптоми ураження верхніх дихальних шляхів, представлені у вигляді гіперемії (почервонінні) зіва, особи, або прояви простого герпесу. Як правило, такі хворі відзначають недавно перенесла ангіну чи грип.

При огляді пацієнта звертає на себе увагу болючість при пальпації живота в області пупка або трохи правіше від нього (залежить від анатомічних особливостей). Але не рідко мезаденит може проявлятися больовим синдромом в правої клубової або паховій області в купе з симптомом подразнення очеревини, що часто дає привід помилитися і виставити діагноз гострого апендициту. У таких випадках діагноз мезаденита встановлюється вже в ході апендектомії (видаленні апендикса) на операційному столі. У такому випадку видаляється червоподібний відросток і 1-2 брижових лімфатичних вузла для проведення біопсії, а живіт вшиваються пошарово без дренування.

Для більш точної діагностики даного захворювання існують додаткові фізикальні методи дослідження, такі як: перевірка симптому Мак-Тадей це поява хворобливості по краю прямого м'яза живота на 3-5 см нижче пупка, перевірка симптому Клейна при перевороті хворого зі спини на лівий бік, відбувається міграція больової точки в ту ж сторону. Показовою є хворобливості при натисканні по ходу уявної лінії з'єднує праву клубову область з лівим підребер'ям симптом Штернберга.

Основними методами інструментальної діагностики є: ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, що дозволяє побачити місця підвищеної ехогенності в області брижі і комп'ютерна томографія. Підтвердити діагноз напевно, можливо при проведенні лапароскопії.

Більш важким перебігом проявляється гнійний мезаденит. У таких випадках клінічна картина буде характеризуватися вираженим симптомом інтоксикації. Хворим властива загальна слабкість, пітливість, озноб, виражена температура тіла до 38С, поява тахікардії. В області запального процесу виражена болючість, напруженість черевних м'язів. Можливо промацування запальних конгломератів і петель кишечника. Не рідко при гнійному мезадените виникають такі грізні ускладнення, як: сепсис (зараження крові), перитоніт (запалення очеревини), розвиток абсцесу, спайкова хвороба органів черевної порожнини, в результаті якої може утворитися кишкова непрохідність.

Такі хворі вимагають невідкладного проведення екстрених хірургічних заходів.

Трохи інший клінічною картиною характеризується туберкульозний мезаденит. Виходячи з назви стає зрозумілим, що причиною запалення брижових лімфовузлів є туберкульоз. Поразка цієї групи лімфовузлів може відбуватися як при первинному туберкульозі, так і при вторинному. Раннє лікування лімфаденіту антибіотиками при даному захворюванні найбільш розумний варіант.

Існує три види зміни лімфоїдної тканини при даному захворюванні: гіперпластичні, фиброзное і фіброзно-казеозної.

На відміну від гострого неспецифічного брижєєчного лімфаденіту, туберкульозний має властивість розвиватися поступово. Першими провісниками хвороби стають непостійні болі в животі не мають точної локалізації і не пов'язані з прийомом їжі. У наслідку можуть виникати рідкісні епізоди розлади кишечника, які проявляються діарея, метеоризм, нетривалими запорами.

Іноді больовий синдром може носити настільки виражений характер, що часто хворих в екстреному порядку оперують з приводу гострого живота, і лише при огляді розкритою черевної порожнини стає очевидним ураження лімфатичних вузлів мікобактерією туберкульозу. В даному випадку видаляються 1-2 вузла і відправляються на біопсію.

При огляді визначається болючість в правій ілеоцекальногообласті або паравертебральних просторах з однією, рідше обох сторін. У разі тривалого перебігу захворювання, можливо пропальпувати уражені лімфатичні вузли, вони можуть бути збільшеними до розмірів від грецького розміру до кулака. При ректальному огляді також вдається пропальпувати збільшені і змінені лімфовузли.

Як правило, туберкульозний мезаденит протікає на тлі туберкульозної інтоксикації, яка до цього часу стає досить вираженою. Характеризується дана картина субфебрилитетом, млявістю, блідістю шкірних покривів з землистим відтінком, тахікардією.

У діагностиці використовують ті ж методи що і при неспецифічному гострому брижове лимфадените, але при відкладенні солей вапна в лімфатичних вузлах брижі їх можливо візуалізувати на рентгенівському знімку у вигляді безлічі маленьких світлих точок.

Постановка діагнозу Туберкульозний мезаденит можлива тільки при виключенні інших неспецифічних захворювань черевної порожнини, а так само на підставі клінічного перебігу захворювання.

Лікування


Лікування гострого неспецифічного брижєєчного ліфаденіта звичайно консервативне і проводиться в умовах хірургічного стаціонару.

Базисними препаратами є антибіотики широкого спектру дії, до них відносяться цефалоспорини 3 покоління (Цефотаксим, Цефтриаксон, Цефтазидим, Цефоперазон, Цефиксим), фторхінолони 2 або 3 покоління (Ломефлоксацин, Норфлоксацин, Офлоксацин, Левофлоксацин, Спарфлоксацин). Метою даних антибіотиків при лімфаденіті є придушити збудника інфекції і не дозволити подальшого розвитку запального процесу. Для зняття больового синдрому застосовуються спазмолітичні засоби, такі як: дротаверин, папаверин, баралгін, баралгітас, Но-шпа, а так само препарати аналгетичної дії: анальгін, кеторолак. У крайніх випадках роблять паранефральную блокаду. Це найбільш складний метод знеболення, але часом єдиний здатний зняти біль пацієнтові. Суть даного методу полягає у веденні новокаїну в околопочечную клітковину, звідки він поширюється на нервові сплетення нирок, сонячне нервове сплетіння і чревное. В результаті в області іннервації цих сплетінь повністю відсутня больова чутливість. Також необхідно проведення дезінтоксикаційної терапії шляхом введення інфузійних розчинів (Интерлейкин-2, Ронколейкин). Непоганими показниками володіють фізіотерапевтичні методи лікування.

Варто відзначити, що лікування туберкульозного мезаденита трохи відрізняється від лікарської тактики при гострому неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті. В даному випадку необхідна консультація з фтізіопульмонологіі для планування спільної схеми лікування. Як правило, проводиться паралельне лікування збудника, тобто туберкульозу, для цього використовується двоетапна схема: перші 2 місяці Ізоніазид + Рифампіцин + Піразинамід + Етамбутол, потім наступні 4 місяці Ізоніазид + Рифампіцин. І проводять той же специфічне лікування з приводу мезаденита з консультацією фтізіопульмонологіі.

При гнійному мезадените показано екстрене хірургічне лікування для попередження розвитку ускладнень і подальше консервативне лікування.

Профілактика

Основою профілактики неспецифічного брижєєчного лімфаденіту є контроль і своєчасна санація вогнищ вогнищ інфекції в осіб, які перенесли інфекційні захворювання, а також контроль і лікування захворювань асоційованих з Helicobacter pilori.