Операції при аневризмі аорти


Аневризма аорти являє собою розширення просвіту судини, яке перевищує нормальний діаметр мінімум в два рази. Найчастіше аневризма розвивається на тлі атеросклерозу.

Залежно від будови стінки судини аневризми підрозділяються на справжні і несправжні. При істинних структура стінки збережена. Їх утворення пов'язують з різними патологічними процесами (сифіліс, атеросклероз). На відміну від помилкових аневризм, при яких нормальна стінка заміщена рубцово-змінений тканиною (частіше розвивається на тлі оперативних втручань на серці і травмах).

Якщо відбувається збільшення обсягу судини по всьому колу, то така аневризма називається веретеноподібна. Якщо відбувається лише випинання в якомусь місці, то мешотчатая.

Необхідно розглядати аневризми аорти в залежності від локалізації грудної та черевної частин аорти.

Аневризма грудної аорти.

Аневризма грудної аорти становить 1% від усіх видів аневризм. До основних причин розвитку відносять вроджені вади (синдром Марфана, коарктація аорти, звивистість дуги аорти) та набуті захворювання (сифіліс, ревматизм, синдром Такаясу, атеросклероз), травми грудної клітини. Часто виникає на тлі оперативного втручання на серці в області судинного шва.

При утворенні аневризми відбувається порушення нормального кровотоку в аорті, зростання навантаження на лівий шлуночок. Може розвинутися аортальна недостатність, яка ще більше погіршує стан хворого.

Клінічна картина.

Клінічна картина визначається розмірами розширення судини. Якщо аневризми середнього або великого розміру, то в результаті розтягування нервових сплетінь і тиску на навколишні тканини розвивається біль. Біль локалізується в грудях, загрудинної просторі, міжлопаткової області, іррадіює в плече, спину, шию. Якщо відбувається здавлення верхньої порожнистої вени, то з'являється набряклість обличчя, головний біль, задуха.

При великих розмірах аневризм розвивається осиплість голосу, через здавлення зворотного нерва, а також дисфагія утруднене ковтання, в результаті здавлення стравоходу. Часто спостерігається утруднення дихання при переході хворого з вертикального положення в горизонтальне.

При огляді таких хворих виявляється синюшного відтінку шкіри обличчя і шиї, набряклість обличчя, набряклі шийні вени. Іноді можна визначити на передній поверхні грудної клітки пульсуюче випинання, яке є аневризмою грудної частини аорти.

Як було зазначено вище, часто аневризма розвивається на тлі синдрому Марфана. Такі хворі мають високий зріст, довгі кінцівки, павукоподібні пальці, вузьке обличчя, сколіоз, підвивих кришталика.

Для діагностики проводиться рентгенологічне дослідження, яке дозволяє виявити не тільки аневризму, але і зміщення органів грудної клітини (трахея, бронхи, стравохід).

Крім того великим успіхом користується проведення комп'ютерної томографії, ехокардіографії.

Діагностика.

У діагностиці основу складають ультразвукової та рентгенологічний методи, комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія. Завдяки цим методам створюється можливість визначити протяжність розшарування, наявність ускладнень.

Медикаментозне лікування.

У гострому періоді проводиться консервативне лікування, яке спрямоване на зниження артеріального тиску і болю. Це дозволяє перевести гостре розшарування в хронічне, а в подальшому провести в більш сприятливих умовах операцію. Але у випадку розвитку аортальної недостатності, при здавленні життєво важливих гілок судин, загрозі розриву аневризми проводиться екстрене оперативне втручання (видалення аневризми з наступним протезування, ушивання ушкодженої стінки, при недостатності клапана його протезування).

Інвазивне лікування.

Застосовується хірургічне лікування. Оперативне втручання представляє собою видалення (резекцію) аневризми з наступним протезуванням аорти. В останні роки все більшу поширеність отримало закрите ендолюмінальное ендопротезування. При цьому виді операції в просвіт аневризми вводиться за допомогою провідника спеціальний ендопротез, який фіксується гачками.

Прогноз при аневризмах грудної частини аорти несприятливий. У більшості випадків хворі помирають від розриву аневризми або серцевої недостатності протягом трьох років.

Ускладненням аневризми цієї локалізації є расслаивающаяся аневризма. При цьому відбувається розшарування стінки судини потоком крові, частіше на тлі атеросклерозу, артеріальної гіпертензії, синдромі Марфана.

Виділяють три типи подібних аневризм. 1 тип характеризується локалізацією процесу в висхідної частини аорти з тенденцією до поширення на інші частини. 2 тип уражена тільки висхідна частина. 3 тип відбувається перехід процесу на черевний відділ аорти.

Симптоми захворювання відрізняються великою різноманітністю, імітуючи при цьому урологічні, неврологічні і серцево - судинні захворювання. Починається захворювання гостро, болі локалізуються за грудиною, іррадіює в лопатку, шию. В залежності від тривалості періоду розшарування він підрозділяється на гострий (до 2-х діб), підгострий (до 1го місяця) і хронічний (тривалістю кілька місяців).

Аневризма черевної аорти.

Аневризма черевної аорти зустрічається також рідко, як і грудної. Основна причина атеросклероз.

Якщо розширення просвіту становить до 6 см, то такі аневризми називаються малі, якщо більше 6 см великі. Лікарями виділена певна залежність між розміром аневризми і її схильністю до розриву: чим більше розмір тим менше виживаність.

Клінічна картина.

Постійний симптом при аневризмі черевної аорти болі в животі. Найчастіше вони розташовуються в лівій половині живота, околопупочнойобласті. Можуть бути як нападоподібними, так і постійними ниючими. Можлива іррадіація в пахову область, поперек. Виникнення болю пов'язують з тиском аневризми на розташовані навколо неї нервові сплетення і нервові корінці спинного мозку.

Досить часто хворі скаржаться на здуття живота, відчуття важкості, почуття розпирання в епігастрії, відчуття пульсації в животі. Спостерігається схуднення, зниження апетиту, відрижка, нудота, блювання, запори. Дані симптоми обумовлені тим, що відбувається здавлення шлунково-кишкового тракту.

Діагностика.

У деяких випадках аневризма протікає безсимптомно. Оглядати хворого необхідно в горизонтальному положенні при цьому виявляється пульсація в певному місці черевної порожнини, частіше локалізується у верхній лівій половині живота. Лікар може прийняти це утворення за пухлина, тому для підтвердження діагнозу використовується ультразвуковий метод дослідження і магнітно-резонансна томографія.

Досить грізним ускладненням аневризми черевної аорти є її розшарування. При цьому спостерігається кровотеча в заочеревинного простору, черевну порожнину.

При розриві хворі пред'являють скарги на різко виниклу біль, загальну слабкість, нудоту і блювоту. У випадку, якщо гематома здавлює сечовий міхур, нирки, то відбувається іррадіація болю в пахову область.

За розривом слід шоковий стан, що супроводжується порушенням кровообігу в нижніх кінцівках, що виявляється онімінням і похолоданням. У разі прориву аневризми в органи шлунково-кишкового тракту розвивається кривава блювота і кривавий кал.

У хворих відзначається здуття живота, можливий розвиток захисного напруження м'язів передньої черевної стінки, а також пальпируемое в черевній області пульсуюче освіту.

Лікування.

Лікування хірургічне. Лікарі вдаються до видалення аневризми з наступним протезуванням черевної аорти. У випадку, якщо аневризма досягає великих розмірів, то вона щільно спаяна з оточуючими органами. При цьому проводиться розтин розширеної частини аорти, видалення тромботичних мас, протезування судини.

Досить поширеним стало застосування ендоваскулярного протезування. Через отвір в стегнової артерії в аорту вводиться ендопротез. При введенні ендопротеза лікарі добиваються виключення з кровообігу аневрізматіческого мішка. Застосовується даний метод у осіб з високим ризиком операційних втручань.

Прогноз при даному захворюванні несприятливий. 95% хворих гинуть в перші 3 роки після постановки діагнозу.