Дроблення каменів в жовчному міхурі


Камені в жовчному міхурі (жовчнокам'яна хвороба) є досить поширеним захворюванням серед людей старше 40 років. Факторами є жіноча стать, ожиріння, ендокринопатії, вік, порушення і незбалансованість харчування, паразитарні захворювання.

Перед розбором методу дроблення каменів у жовчному міхурі зупинимося на основах проблеми. Суть захворювання полягає в утворенні каменів, різних за розміром і формою, зі складових компонентів жовчі (солей кальцію, холестерину, білірубіну). Відповідно за хімічною будовою виділяють камені пігментні, холестеринові, вапняні, змішані. Камені утворюються і розташовуються в просвіті жовчного міхура, але за певних умов відбувається їх просування по струму жовчі і закупорка жовчних протоків, що в свою чергу є причиною розвитку жовтяниці. Про це докладно викладено в матеріалі камені в протоках жовчного міхура.

При наявності каменів у жовчному міхурі розвивається застій жовчі, так само порушується її пасаж (рух). На тлі цих змін створюються сприятливі умови для проникнення і розвитку інфекції. На тлі інфікування розвивається запалення жовчних шляхів, яке може поширюватися на прилеглі органи.

Клінічна картина.

Клінічна картина захворювання характеризується послідовністю певних стадій: фізико-хімічна, латентна, клінічно виражена. Особливістю першої стадії є безсимптомне носійство протягом тривалого часу. Для того, щоб розпізнати наявність фізико-хімічної стадії, необхідно спиратися на наступні ознаки:

1. Спадкова схильність,

2. Наявність проявів, що характеризують порушення обміну речовин (цукровий діабет, ожиріння, подагра), а також лабораторних даних,

3. При вивченні складу жовчі виявляється підвищений вміст холестерину (мікроскопічно виглядає у вигляді пластівців, кристалів).

При латентної стадії (тобто безсимптомною) симптоми відсутні, за винятком лабораторних змін (як при попередній стадії) і наявності каменів у жовчному міхурі, підтверджених рентгенологічно або при ультразвуковому дослідженні.

Для третьої стадії жовчнокам'яної хвороби характерні клінічні форми, що виділяються залежно від переважання якого-небудь симптому: диспептична, больова торпидная і жовчна колька.

При диспептичний формі хворий пред'являє скарги на відчуття тяжкості в правому підребер'ї і епігастрії, відчуття гіркоти у роті і печію. Крім того, досить характерним є здуття живота, нестійкі випорожнення, при пальпації болючість в правому підребер'ї (область, відповідна анатомічному розташуванню жовчного міхура).

Для даних симптомів характерна періодичність: найчастіше їх поява пов'язана з похибками в дієті (прийом алкоголю, занадто жирної, гострої їжі).

Больова торпидная форма характеризується постійними болями, що носять тупий ниючий характер, у правому підребер'ї і епігастральній ділянці. Відмінною особливістю цих болів є відсутність інтенсивного характеру, вираженості больових нападів. Посилення болів відзначається після надмірних фізичних навантажень, психоемоційного напруження, тряскою їзди. Можлива іррадіація в праву руку (лопатку, плече). При цій формі жовчнокам'яної хвороби має місце астено-невротичний синдром, що виявляється у вигляді нездужання, загальної слабкості, зниженням працездатності, дратівливістю.

Жовчна колька відрізняється від больовий торпідній форми різко й раптово виникаючими болями в області правого підребер'я. Болі характеризуються надривним, колючим, ріжучим характером, локалізуються в області розташування жовчного міхура, нерідко носять рецидивуючий характер. Під час нападу хворі поводяться досить неспокійно: не витримуючи болю, вони кричать, стогнуть, метушаться. У середньому тривалість болю становить близько чотирьох годин, супроводжуючись нудотою, блювотою, відчуттям сухості і гіркоти у роті, здуттям живота.

До причин, що провокує розвиток жовчної коліки, відносять наступне: психоемоційний та фізичне перенапруження, прийом алкоголю, недотримання дієти (вживання жирної, гострої, копченої, смаженої їжі).

При обстеженні хворих виявляються характерні ознаки: ожиріння, помірно роздутий живіт, болючість при пальпації в правому підребер'ї і епігастрії, сухий обкладений язик, у разі тривалого нападу ураження серцево-судинної системи (задишка, ціаноз, артеріальна гіпотензія, тахікардія).

Лікування.

В основу лікування покладений як терапевтичний, так і хірургічний компоненти. Терапевтичне лікування обов'язково включає в себе дотримання дієти (обмеження прийому гарячої, гострої, жирної їжі, зменшення споживання солі, продуктів, багатих вуглеводами), режиму дня і відпочинку, застосування жовчогінних препаратів, вітамінотерапія, при виникненні болів - прийом анальгетиків, спазмолітиків (папаверин, но-шпа).

Все більшої популярності набуває метод дроблення каменів у жовчному міхурі, так звана екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія. Завдяки цьому методу, на відміну від холецистектомії, забезпечується збереження жовчного міхура. Суть методу полягає у використанні спеціального пристрою, який генерує ударна хвиля, під дією якої відбувається поступове руйнування жовчних каменів.

Ударна хвиля прямує строго на місце локалізації конкрементів. Під її впливом відбувається їх руйнування до дрібних фрагментів і піску. Утворилися фрагменти набагато менше по діаметру жовчної протоки, завдяки чому легко виходять з жовчю у дванадцятипалу кишку. Особливо застосування виправдане у літніх пацієнтів. Однак дробленню піддаються не всі камені, в даному випадку вдаються до іншого виду оперативних втручань, аж до повного видалення жовчного міхура.

Видалення жовчного міхура (холецистектомія) є золотим стандартом в лікуванні жовчнокам'яної хвороби та її ускладнень. Летальність при даній операції складає незначний відсоток. Проводиться подібний тип оперативного втручання при важких і частих нападах жовчної коліки, у разі виявлення в жовчному міхурі великих каменів, які здатні викликати пролежні стінки органу і міхурово кишковий свищ, при підозрі на злоякісність процесу (що зустрічається в середньому у 5% хворих). Не тільки великі, а й дрібні камені викликають побоювання у лікарів, пояснюється це можливою закупоркою жовчовивідних шляхів і розвитком в подальшому жовтяницею. Таким чином, препарати для розчинення каменів у жовчному міхурі відіграють одну з ключових ролей у лікуванні даної недуги.

Існує дві методики холецистектомії: від дна і шийки жовчного міхура. При видаленні жовчного міхура від шийки попереджається провалювання каменів в протоку. Однак, у разі наявності вроджених аномалій, рубцевих і запальних змін органу, дана методика не показана, зважаючи високого ризику розвитку ускладнень. Тому більш безпечним є видалення від дна.

З появою лапароскопічного методу все частіше стала застосовуватися лапароскопічна холецистектомія. Очевидні переваги: ​​зменшення травматизації, відсутність поширених гнійних ускладнень, ледь помітні шрами, скорочення термінів одужання і знаходження в стаціонарі (в середньому 5 днів). Однак при наявності спаєчних процесів в черевній порожнині, поєднані патології та перитоніту дана методика протипоказана.

Другим за частотою оперативним втручанням є холецистектомія з холедохотомія. Методика полягає у видаленні жовчного міхура і дренування холедоха (протоки).

У випадку розвитку холестазу (застою жовчі) і непрохідності на великому протязі жовчної протоки виконуються холецістогастро- або дуоденостомія. Важливим при виконанні цього роду операції є збереження цілісності та прохідності протоки міхура. У разі якщо ця умова виконати не вдається, то вдаються до накладання анастомозу, тобто сполучення між протокою і петлею тонкого кишечника, щоб забезпечити відтік жовчі в кишечник.

Холедоходуаденостомія (забезпечення сполучення між протокою і дванадцятипалої кишкою) є найбільш ефективним оперативним втручанням. Виконують дану операцію в разі звуження на значному протязі загальної жовчної протоки. Для того що б запобігти звуження і непрохідність штучно створеного повідомлення, необхідно формувати соустье не менше трьох сантиметрів шириною.